城鎮基本醫療保險及生育保險啟動市級統籌
城鎮基本醫療保險及生育保險啟動市級統籌
煙臺市人民政府令第123號的發布，標志著《煙臺市城鎮職工基本醫療保險市級統籌實施辦法》、《煙臺市城鎮居民基本醫療保險市級統籌實施辦法》和《煙臺市城鎮職工生育保險市級統籌實施辦法》自2012年1月1日起正式啟動實施。今后將在全市范圍內實現統一參保范圍和項目、統一繳費標準、統一待遇水平、統一基金管理、統一經辦流程、統一信息管理。具體政策調整如下：
一、城鎮職工醫療保險
1、新參保職工（含中斷繳費一年以上重新參保的）依法參加基本醫療保險并連續繳費滿一年（不含補繳年限）的，按規定享受基本醫療保險待遇；滿六個月不滿一年的，按50%執行；不滿六個月的，不予支付。
2、城鎮職工基本醫療保險統籌基金的住院起付標準由原來的一級醫院200元、二級醫院400元、三級醫院800元調整為：一級醫院200元，二級醫院400元，三級醫院600元；惡性腫瘤患者，在一個醫療年度內多次因放、化療住院的，只扣一次起付線。
3、在職職工在一個醫療年度（自然年度）內，因病每次住院的醫療費用（不含不予從統籌基金中支付的費用），由原來的起付標準至10000元（含10000元）的部分按90%支付；10000元以上至最高支付限額的部分按95%支付；轉診住院，住院費用支付比例下降10%。調整為：在起付標準以上的部分，根據醫療級別實行分段累進制報銷。一級醫院，起付標準以上至最高支付限額的部分按90%支付；二級醫院，起付標準至10000元（含）的部分按85%支付、10000元以上至最高支付限額的部分按90%支付；三級醫院，起付標準至5000元（含）的部分按80%支付、5000元至10000元（含）的部分按85%支付、10000元以上至最高支付限額的部分按90%支付。退休人員在上述支付比例的基礎上再提高5%。
煙臺市行政區域內的參保人員，經批準轉診治療，在《煙臺市城鎮基本醫療保險異地就醫轉入醫院指定名單》內發生的符合規定范圍的住院醫療費用，個人首先負擔10%；經批準轉診治療，在《煙臺市城鎮基本醫療保險異地就醫轉入醫院指定名單》以外發生的住院醫療費用，個人首先負擔20%，剩余部分由轉診醫院按基本醫療統籌基金和大額醫療救助基金支付標準與參保人員審核結算。
異地居住（工作）人員所患疾病原定醫院不能診治的，需到當地其他醫院治療的，結算時需提供定點醫院出具的轉診證明。其醫療待遇按異地安置（工作）人員的支付標準審核結算。轉診治療，發生符合規定范圍的住院醫療費用，個人首先負擔10%，剩余部分按規定審核結算。
4、住院醫療費用結算方式由原來的限時結算（1—2個月左右），調整為即時結算（現場報銷）。煙臺市行政區域內的參保人員、異地居住（工作）人員，轉診的住院醫療費用先由個人墊付；參保人員發生急診的，可就近選擇醫院住院治療，先由個人墊付。就醫結束后，將《轉診審批表》及轉診證明、原始票據、住院病歷復印件、醫療費用清單等相關材料送至轉診醫院或參保地醫療保險經辦機構審核結算。異地居住（工作）和發生急診的人員，入院48小時內需電話通知區醫療保險事業處。
5、大病患者的門診醫療費用，符合規定的由統籌基金按85%支付。尿毒癥患者的門診血液透析費用、腹膜透析費用及器官移植后服用環孢素A的費用在上述基礎上再提高10%。
6、慢性病門診實行起付線和限額管理。慢性病起付標準由原來的600元調整為300元。慢性病患者治療統籌疾病發生的符合規定的門診醫療費用，在起付標準以上部分由原來的按75%支付調整為按80%支付。
7、在一個醫療年度內，統籌基金支付住院費用、統籌病種（大病、慢性病）門診費用不能超過最高支付限額。統籌基金的最高支付限額為18.5萬元。
8、個人賬戶金按照“效率優先、兼顧公平、適當照顧老年人”的原則，暫按以下標準劃入：
35周歲以下（不含35周歲）在職職工月劃入額=本人月繳
費工資×2.3%；
35周歲以上至45周歲以下（不含45周歲）在職職工月劃
入額=本人月繳費工資×2.7%;
45周歲以上在職職工月劃入額=本人月繳費工資×3.4%;
退休人員月劃入額=本人年齡×1.5
9、提高大額救助金繳費標準，由原來的每人每年30元調整為每人每年36元。超過統籌基金最高支付限額以上醫療費用，通過大額救助金解決。符合規定的醫療費用由大額救助金按90%支付，一個醫療年度內最高支付限額由10萬元調整為15萬元。
10、慢性病病種由原來10種擴大到21種
（1）糖尿病
（2）消化性潰瘍
（3）類風濕關節炎
（4）慢性腎炎及腎病綜合征
（5）強直性脊柱炎
（6）甲狀腺功能亢進癥（Graves病）
（7）慢性阻塞性肺疾病（COPD）
（8）原發性血小板減少性紫癜
（9）原發性血小板增多癥
（10）血友病
（11）運動神經元病
（12）帕金森病
（13）重癥肌無力
